Nombre y Apellidos del solicitante del curso (obligatorio):

Email del solicitante del curso (obligatorio):

Teléfono del solicitante del curso (obligatorio):

Entidad solicitante del curso (obligatorio):

Tipo de documento de identificación fiscal de la entidad a facturar (obligatorio):
NIECIFNIFOTROS

Indique el documento de identificación con números y letras según corresponda (obligatorio):

Dirección fiscal de la entidad a facturar (obligatorio):

Código postal de la entidad a facturar (obligatorio):

Ciudad de la entidad a facturar (obligatorio):

Teléfono de contacto de la entidad a facturar (obligatorio):

Correo electrónico de la entidad a facturar (obligatorio):

Tipo de curso (obligatorio):
Soporte Vital Básico y DEA (inicial)Soporte Vital Básico y DEA (reciclaje)Soporte Vital Avanzado (inicial - sin plataforma Moodle)Soporte Vital Avanzado (inicial - con plataforma Moodle)Soporte Vital Avanzado (reciclaje)Soporte Vital Avanzado en Trauma (inicial)Soporte Vital Avanzado en Trauma (reciclaje)Soporte Vital Avanzado en combate (incluye SVA y SVAT)Instructor de SVB y DEAInstructor SVAInstructor SVATCurso específico de Soporte Vital (especificar en observaciones)Curso de Prevención de la parada cardiaca en los hospitalesCurso Cardiac Advanced Life Support (CALS)Curso de Soporte Vital Avanzado en GestanteSoporte Vital Inmediato con Plataforma Moodle

¿ Solicita créditos de formación continuada? (obligatorio):
NOSI

Precio de la matrícula (en caso de que el curso sea acreditado). Ponga 0 si es un curso sin CFC (obligatorio):

Fecha de inicio de la fase no presencial del curso (obligatorio):

Fecha de inicio de la fase presencial del curso (obligatorio):

Fecha de fin del curso (obligatorio):

Lugar de celebración del curso y dirección postal completa (obligatorio):

Número previsto de alumnos (obligatorio):

Nombre del Director del curso (obligatorio):

Apellidos del Director del curso (obligatorio):

NIF del Director del curso (obligatorio):

Número de instructor, del PNRCP de la SEMICYUC, del Director del curso (obligatorio):

Correo electrónico del Director del curso (obligatorio):

Teléfono de contacto del Director del curso (obligatorio):

Listado de profesores del curso (obligatorio):
* Nombre completo. * NIF. * Número de instructor. * Teléfono de contacto. * Correo electrónico.

Listado de profesores tutorizados del curso (opcional):
* Nombre completo. * NIF. * Número de instructor. * Teléfono de contacto. * Correo electrónico.

Observaciones adicionales (opcional):

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De conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (en adelante, RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (en adelante, LOPD), le informamos que los datos personales que facilite quedarán debidamente registrados e incorporados a los sistemas de tratamiento de datos responsabilidad de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (en adelante, SEMICYUC), con domicilio en Pº Reina Cristina, 36, 1ºD, 28014 Madrid.
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