11 de julio de 2023. Despeja tus dudas sobre el coma inducido y el coma no inducido con los expertos de la SEMICYUC, los doctores Iker García (GT Neurointensivismo y Trauma) y Carola Giménez-Esparza (GT Sedación, Analgesia y Delirium).

¿Qué es el coma no inducido? ¿En qué consiste y cuáles son sus principales características / síntomas?
Por decirlo de una manera sencilla, el coma no es más que una disminución del nivel de conciencia y sin respuesta. Porque una persona que está dormida reacciona a los estímulos, pero una persona que está en coma, no. A partir de aquí, cabría matizar que, desde un nivel de conciencia normal (es decir, el de una persona que está despierta y alerta) hasta lo que se conoce como coma profundo, hay una serie de estados intermedios, en los que los pacientes reaccionan poco, o solo a estímulos vigorosos, porque un paciente en coma apenas reacciona a nada. Y en un coma profundo, a nada.

¿Cuáles pueden ser las causas de un coma no inducido?
Hay muchas causas que pueden derivar en un estado comatoso, que generalmente se diferencian en dos grandes grupos: estructurales o tóxico-metabólicas. Cuando hablamos de un coma estructural nos referimos a causas estructurales (valga la redundancia), es decir, a un daño directo del cerebro, como es el caso de los ictus isquémicos o hemorrágicos, es decir, las lesiones por falta de riego sanguíneo o los conocidos como derrames cerebrales. Y, por supuesto, también entran en este grupo los traumatismos craneoencefálicos graves.
Las causas tóxicas y metabólicas se refieren a las intoxicaciones (un ‘coma etílico’, por ejemplo) o por enfermedades que, por diversas circunstancias, acaban alterando el nivel de conciencia, llegando a deprimirlo en las formas más graves. Un ejemplo muy sencillo de entender es el de las hipoglucemias (es decir, las bajadas de azúcar), que pueden hacer llegar a perder la conciencia.
Y luego tenemos el caso de algunas infecciones, como las encefalitis o meningoencefalitis (como la listeriosis), que pueden llegar a provocar un daño estructural.

¿De qué depende salir de él o no?
Pues básicamente de la irreversibilidad de lo que lo ha provocado. Una bajada de azúcar puede hacer que una persona pierda completamente el conocimiento y entre en lo que se conoce como ‘coma hipoglucémico’, pero se recupera rápidamente al reponer los niveles de azúcar en sangre.
En el caso de las causas estructurales ya es más difícil y, dependiendo del ‘daño’ sufrido, pueden quedar secuelas leves, moderadas, graves o, directamente, incapacitantes e irreversibles. En algunos casos la causa se puede prevenir o tratar, pero en otros muchos no, y, entonces, todos los esfuerzos han de ir encaminados a evitar daños mayores, es decir, en cuidar la parte de Cerebro que no haya resultado dañada. Evidentemente, si el daño es severo o la parte dañada es extensa, o el daño se encuentra en una zona crítica y vital del cerebro, las probabilidades de salir del coma son remotas. Sobre todo, de salir bien y sin ningún tipo de secuela.

¿Qué es el coma inducido? ¿En qué consiste y cuáles son sus principales características / síntomas?
El coma inducido o coma farmacológico es un estado de inconsciencia controlado y provocado con fármacos sedantes que deprimen el nivel de consciencia del paciente hasta llevarlos a una situación de sedación profunda, en la que el paciente no responde a la voz ni a estímulos físicos.

¿Por qué se decide inducir el coma en un paciente? ¿Esto es temporal? ¿Qué temporalidad tiene?
El coma farmacológico se utiliza en aquellos pacientes ingresados en los Servicios de Medicina Intensiva que presentan patologías muy graves tales como un Síndrome de Distress Respiratorio Severo, Hipertensión Intracraneal, Estatus Epiléptico o una parada cardiorrespiratoria, que necesitan ‘tiempo’ para recuperarse de esta patología y, mientras tanto, precisan estar bien adaptados a la ventilación mecánica y evitar respuestas fisiológicas ante determinados estímulos que podrían ser perjudiciales para su recuperación; y que incluso podrían agravar su patología subyacente.
El coma farmacológico se mantiene solo durante la fase más grave de la enfermedad, mientras el paciente continúa muy inestable, controlándose este nivel de coma con diferentes sistemas clínicos de monitorización y reduciéndose en cuanto mejora su situación clínica mediante una disminución progresiva de los fármacos sedantes utilizados para provocarlo.

¿Se realizan exploraciones en el cerebro a los pacientes en coma en una UCI? ¿Cuáles?
Sí, se realizan todo tipo de exploraciones y pruebas. Tenemos a la enfermería comprobando continuamente el nivel de conciencia de los pacientes, y los clínicos realizamos exploraciones seriadas del estado neurológico. También se hacen pruebas de imagen como tomografías y resonancias; y pruebas funcionales, como electroencefalogramas, medición de potenciales evocados, etcétera. Y, por supuesto, pruebas analíticas para evaluar las causas metabólicas; análisis de líquido cefalorraquídeo… es decir, evaluamos las causas y vigilamos continuamente la evolución.

¿Cuáles considera que son los principales mitos por desterrar sobre el coma o aspectos sobre el coma con los que suele confundirse mucho la población?
El principal mito es aquel en el que una persona despierta, después de muchos años en coma, como si nada. Es típico de las películas, pero la realidad me temo que es muy diferente.
Es cierto que hay veces en las que con el tiempo se puede llegar a recuperar de un estado de coma, pero es algo gradual y, como ya he dicho, depende del tipo de causa. Por poner un ejemplo: hay traumatismos craneoencefálicos en los que, si el daño estructural no ha sido muy severo, se produce una recuperación del nivel de conciencia, a veces incluso sin muchas secuelas. Pero insisto, es algo gradual y que depende mucho del daño que se haya producido. A este respecto, tenemos pruebas de imagen y funcionales que nos aportan mucha información que sirven para confirmar lo que observamos, y para apoyar el diagnóstico y el pronóstico.
Por otro lado, cuanto más tiempo pase sin que se observe la más mínima mejoría, más difícil es que ésta se vaya a producir. Por decirlo de una manera, no vamos a dar nada por sentado el primer día; pero si transcurren semanas y semanas sin avances, es improbable que se logre una recuperación completa. Porque, como he dicho antes, lo importante no es tanto despertar del coma, sino cómo se despierta de él: no es lo mismo tener secuelas leves (pongamos una amnesia de lo ocurrido), como secuelas graves e incapacitantes.

¿En qué momento se decide desconectar del estado de coma (no inducido) a una persona?
En aquellos casos en los que hemos constatado que no hay posibilidad de recuperación, es decir, en los casos en los que el daño es establecido, irreparable, irreversible y que conlleva secuelas muy graves, incapacitantes y que imposibilitan la más mínima calidad de vida. Insisto, secuelas muy graves y que imposibilitan la más mínima calidad de vida. En esos casos, podríamos estar haciendo lo que se conoce como “ensañamiento terapéutico”, porque ninguna de nuestras acciones restauraría la calidad de vida del paciente. Más aún, supondrían un sufrimiento, incluso para sus familiares. Estaríamos violando pues el principio ético de la ‘no maleficencia’, puesto que estaríamos haciendo ‘más mal que bien’, por decirlo de una manera simple.

¿Hay diferencias entre un paciente en coma no inducido y un paciente en coma inducido, más allá de este aspecto?
Aquí hay que hacer un pequeño matiz: hay casos en los que la causa no llega a provocar un coma profundo, pero en la UCI sí que tenemos que profundizarlo aún más. Y eso es lo que se conoce como ‘coma inducido’. El motivo de que hagamos esto es que aquello que ha provocado el coma puede dañar aún más al cerebro si no lo evitamos, incluso a zonas que no han sido dañadas inicialmente, y tenemos que proteger tanto lo ya dañado (para que no se dañe más) como la parte no dañada. Y profundizando el estado neurológico, es decir ‘induciendo’ el coma, podemos proteger al cerebro, controlando una serie de parámetros como la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral. Se podría decir que tenemos que ‘dejar descansarlo’ para que no se dañe más y ayudar a que se recupere. Otros casos son aquellos en los que tenemos que ‘dormir’ a pacientes que están conectados a un respirador.

¿Cuál es el perfil del paciente en coma no inducido en UCI más frecuente?
Los traumatismos craneoencefálicos, las hemorragias cerebrales y los ictus. Y algunas intoxicaciones, lamentablemente, voluntarias.

¿Cuál es el perfil del paciente en coma inducido en UCI más frecuente?
El perfil del paciente en coma inducido farmacológicamente es el de un paciente con una patología respiratoria muy grave que precisa ventilación mecánica invasiva durante un periodo prolongado de tiempo, y que necesita una buena adaptación a la misma mientras su pulmón se va recuperando con el resto de los tratamientos administrados en la UCI (antibióticos, etc.).
Además, también hay un número muy importante de pacientes neurológicos (con estatus epiléptico o que presentan hipertensión intracraneal como consecuencia de determinadas patologías intracraneales) que necesitan fármacos que induzcan un estado de sedación profunda o coma para controlar estas patologías y evitar mayores daños secundarios. Por último, pacientes que precisan bloqueantes neuromusculares o someterse a un estado de hipotermia controlada (por ejemplo, tras una parada cardiorrespiratoria).